“隔離險“下架了？說說保險理賠那些事

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“隔離險“下架了？說說保險理賠那些事

熱點回顧：

3月30日相關媒體報道，由於“隔離險”理賠不易投訴不斷，且保費低（dī）、賠（péi）付率高，保險公司不得不下架（jià）多款“隔離險”。其中包括，眾惠相互惠無（wú）憂意外險、眾安保（bǎo）險愛無憂意外險、現代財險“愛無憂”新冠肺炎強製隔離津貼（含居家隔離）險等此（cǐ）前多款熱銷產品。在黑貓投訴（sù）平台搜索“隔離險（xiǎn）”，有近兩千條相關投訴。主要投訴理由是“理（lǐ）賠困難”、“不能退款”、“不予解決”等。那麽針對人身保險理賠問題，常見的糾紛類型有哪（nǎ）些？司法的審判思路又是怎樣的呢？留（liú）給大家哪些思考呢？讓午夜福利视频開始本期的熱點話題吧。

類型一：投保人未如實病史告知

參考案（àn）例：(2021)桂0202民初3189號（hào）

投保人未履行如實告知義務，足（zú）以影響（xiǎng）保險人（rén）決定是否同意承保，保險人（rén）有權解除合（hé）同（tóng），並不承擔本案保險金的賠償責任，故投保人（rén）訴請要求保險（xiǎn）公司支付保險理賠金200萬元無事實依據，本院不（bú）予支持。

但，綜（zōng）合本案案情來看（kàn），投保人未履行如實告知義務係基（jī）於（yú）其對投保界麵宣傳的“續保條件”內容有重大誤解，故應屬投保（bǎo）人“因重大過失”未（wèi）履行如實告知義（yì）務之情形，故判令保險公司應向投保人退還已支付的保險費1467元。

實操建議：

一般（bān）來說，投保人（rén）在購買（mǎi）保險的時候，投保書上通常有健（jiàn）康告知一欄，需要被保險人就自身（shēn）的健（jiàn）康狀況以及之前的病史如實告知。線上投保的，會出現“為了（le）保證被保人的（de）保險權益在理賠時不受影響，請確認被保人健康狀況是否符合投保條件：1.被保險人未（wèi）被診斷患有以下任一疾病或未出現以下任一體（tǐ）征或檢查異常，惡性（xìng）腫瘤、癌前病（bìng）變、原位（wèi）癌、類癌......”等提示，並在勾選“符合條件”按鈕後方可進行下一步操作（zuò）。如果投保如果被保（bǎo）險人（rén）在購買保險的時候沒有如實告知或者（zhě）已勾選了相應選項，在發生事（shì）故之後，保險公司會以被保險人帶病投保而且沒有如實告知為由拒絕賠付。所（suǒ）以投保人（rén）在健康病史的告知上（shàng）一定要謹慎和（hé）誠實，避免發生被保險公司拒保（bǎo）的情況。

法律依據：

保險法第十六條

類型二：保險公司宣傳不實

參考（kǎo）案例：(2021)桂0202民初3189號

投保人主張保險公司（sī）存（cún）在不實宣傳，購買界（jiè）麵（miàn）載明“三高能買、原位癌能買”現保險公司拒賠，故依據《消費者（zhě）權益保護法》的（de）相關規（guī）定，要求保險公司三倍退還保（bǎo）費。

法院根據查明的事實，認為投（tóu）保時（shí）的（de）界麵載明的（de）內容為“續保條（tiáo）件：原位癌可續，惡性腫（zhǒng）瘤理賠（péi）後不可續”，可見，這裏（lǐ）的“原位癌”宣傳（chuán）內容是指續保（bǎo）的（de）符合條件，並非指首次投保的符合條件，投保人（rén）自行理解為患有原位癌也可（kě）以（yǐ）投保涉（shè）案保險，是其自身理解有（yǒu）誤導致，不能以此證實保險公司銷售（shòu）涉案保險存在不實宣傳和欺詐的行為，投保人應（yīng）承擔舉證不（bú）能的不利後果，故投（tóu）保人的訴請未被支持。

實操指（zhǐ）引：

投保人作為一種特殊的消費者，在購買保險的時候，很容易（yì）被（bèi）保險營銷員的（de）推銷套路所（suǒ）迷惑，輕信保險營銷員，對密（mì）密麻麻的保險條款不（bú）仔細研究，導致很大專業詞匯理解不到位，這樣很容易掉進保險圈套（tào）。建議投保人（rén）在購買保險前，一定要就重點詞語的真實意思與保險公司進行確認，並要求保險公司（sī）作出詳細解釋，如果可以，將對（duì）應的解釋在保險條款（kuǎn）中列明，否則，偷懶的後果就是遇到爭議自己買單。

法律依（yī）據：

《中華人民共（gòng）和國消費者權益保護法》第五十五條第一款規定：“經營者提供商品（pǐn）或者服務有欺詐行為（wéi）的，應當按照消（xiāo）費者的要求增加賠（péi）償其受到的損（sǔn）失，增加賠（péi）償的金額為消費者購（gòu）買商品的價（jià）款或者接受（shòu）服務的費用的三倍；增加賠償的金額不足五百元的，為五百（bǎi）元。法（fǎ）律另有規定的，依照其規定。”

類型三：格式合同免責未告知

參考案例：(2022)遼12民終435號

保險公司（sī）提（tí）供的保險合同屬（shǔ）於格式合同。格式合同的（de）免（miǎn）責條款生效，保（bǎo）險人應同時承擔兩項義務：1、保險人（rén）在訂立合同時應當（dāng）在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示（shì）；2、對該條款的內容（róng）以書麵或者口頭（tóu）形式向投保人作出明確說明。

保險合同第13頁為合同中的免責條款，保險公司作出足以引起投保人（rén）注意的文字、字體、符號或者其他明顯標誌提示，該義務完（wán）成（chéng）。

個（gè）人人身保險產品投保（bǎo）提示書及個（gè）人人身保險投保單上雖有投保人簽字（zì），均在格式合同之（zhī）內，並不是單獨獨立於格式合同之外的另行說明義務（wù）書，保險公司未對投保（bǎo）人作出（chū）明確說明，未盡（jìn）到明確說明義務。因此（cǐ），該免責格式條款（kuǎn）不產生效力，保險公司（sī）的抗辯意見不成（chéng）立（lì）。投保人請求保險公司（sī）給付保險金30萬元的訴訟請求被支持。

實操指引：

在保險合同尤其是（shì）以人的壽命和身（shēn）體作為（wéi）保險標的的人（rén）身保險合同中（zhōng），對於免責條款的（de）規定應該慎重。免責（zé）條款中的特（tè）別約定不是僅僅在合同中以文字形式表達出來就（jiù）夠了，而是保險人必須盡（jìn）到提示義務，這裏的提示義（yì）務應該是積極的，誠意的，必須達到（dào）使投保人真正（zhèng）的明了該條款的真實含義和法律後果的（de）效（xiào）果，否則僅僅（jǐn）的書麵明確說明是沒有效力的。關於對於保險合同的條款，保險人與投保人、被保險（xiǎn）人或者受益人有爭（zhēng）議時，根據公平原則，也是基於（yú）我國的立法本意，人民法（fǎ）院或者仲（zhòng）裁機關應當（dāng）作有利於被保險人和受益人的（de）解釋。

法（fǎ）律依（yī）據：

《保險法》第十七條　訂立保險合同，采用（yòng）保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款（kuǎn），保險人（rén）應當向投保人說明合同的內容。

對保險合同（tóng）中（zhōng）免除保險人（rén）責任的條款，保險人在訂立合同時應（yīng）當在投保單、保險單或者其他（tā）保險憑證上（shàng）作出足以引起投（tóu）保（bǎo）人注意的提示，並對該條款的內容以書麵或者口頭形式向投保人作出明確說明；未（wèi）作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

《最高人民（mín）法院關（guān）於適用〈中華人民共和國保險法>若幹問題的解釋(二)》

第十一條　保險合同訂（dìng）立時，保險人（rén）在投（tóu）保單或者保險單等其他保險憑證上，對（duì）保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人（rén）注意的文（wén）字、字體、符號或者其（qí）他明顯標誌作出提示的，人民（mín）法院應當認定（dìng）其履行（háng）了保險法第十七條第二款規定的提示義務。

保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及（jí）其法律（lǜ）後果以書（shū）麵或（huò）者口頭形式向投保人作出常人（rén）能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款（kuǎn）規定的（de）明確說明義務。

類型四（sì）：除外責任怎（zěn）麽定

參考（kǎo）案例：（2007）滬二中民三（商）終（zhōng）字第195號

保險（xiǎn）事故發生後，A事務所按約向平安財險上海公司報案並要求理賠。2006年1月（yuè）10日，平（píng）安財險（xiǎn）上海公司函（hán）複A律師事務所稱：陔保險事故係A律（lǜ）師事務所注冊執業律（lǜ）師小S在未經被保險人A律師事務所同意的情（qíng）況下，私自（zì）接受（shòu）業務（wù）所致，故依據該公司與上海市律師協會簽訂的《律（lǜ）師（shī）執業責任保險條款》第五條第二項的約定即“因注冊執業律師未經被保險（xiǎn）人同意（yì）私自接受業務，造成（chéng）委（wěi）托人經濟損失的，平安財（cái）險上海公司應（yīng）不予承擔理賠責（zé）任。“拒賠。

法院經審理後，采信了保（bǎo）險公司的抗辯意見（jiàn），對被A律師事務所（suǒ）的訴訟請求不予支持。

實操指（zhǐ）引：

一般來說，在購買保險的時候簽訂的保險合同裏麵都會（huì）有免責（zé）條款，明確地指出不賠付的項（xiàng）目，投保人在簽訂的時候一定要仔細閱讀合同，避免日後與保險公司產生理賠糾紛。

延伸思（sī）考：

可否要求保險代理人承擔連帶（dài）責（zé）任

參考案例（lì）：(2021)桂（guì）0202民初3189號

保險（xiǎn）合同的簽約主體（tǐ）為投保人和保險公司，保險（xiǎn）代理（lǐ）人在保險公司授（shòu）權（quán）範圍內代理保險（xiǎn）公司（sī）保險業務（wù），開展業務獲得所需相關資料（liào）由保險公（gōng）司提供，並根據保險公司要求（qiú）將保險公司（sī）提供的材料進行對外展示，相關材料經過保險公司審（shěn）核驗收通過，主（zhǔ）張保險代理人承擔連帶責任，難度（dù）較大。